Embarazo, parto, postparto y depresión

Pese a que podemos pensar en el embarazo y periparto como una época de plenitud, lo cierto es que la incidencia de trastornos depresivos durante el embarazo es similar a la encontrada en mujeres no embarazadas en el mismo rango de edad, alrededor del 21´7%. Esto se asocia a efectos fetales, obstétricos y neonatales adversos, además de ser un factor de riesgo para la depresión post parto.

Nos encontramos, así, con mujeres que se quedan embarazadas estando en tratamiento antidepresivo, mujeres que se quedan embarazadas teniendo ya clínica depresiva y mujeres que comienzan con esta durante el embarazo y el periparto.

Si bien la tristeza post parto afecta hasta al 70% de las mujeres tras el parto, los síntomas suelen ser transitorios y no patológicos. La presencia de esta puede anunciar la aparición de clínica depresiva mayor en algunas pacientes. La depresión post parto afecta a aproximadamente al 10% de las mujeres. El riesgo de depresión mayor es más elevado en paciente con historia previa de depresión mayor, depresión post parto previa o depresión durante el embarazo. Son factores de riesgo circunstancias psicosociales como la situación familiar, la ambivalencia respecto al embarazo o el respaldo social.

 Los signos y síntomas son indiscernibles de los del TDM pero la ansiedad en relación con el recién nacido puede resultar preponderante. Para el diagnóstico de depresión post parto se restringe a episodios cuyo inicio se producen en el plazo de 4 semanas tras el parto, aunque algunas mujeres lo desarrollan de modo más insidioso, incluso meses más tarde. El 50% de los episodios de depresión mayor post parto comienza realmente antes del parto, por lo que se denominan colectivamente episodios del periparto.

 Estos cuadros depresivos pueden llegar a cursar con clínica psicótica, encuadrándose en la psicosis postparto, que ocurre entre entre 1/500 y 1/1000 partos, y puede ser más frecuente en primíparas. El riesgo de episodios post parto con características psicóticas es mayor en mujeres con episodios previos, y en aquellas con antecedentes de trastorno depresivo o bipolares y en la que tienen familiares con trastorno bipolar. El riesgo de recurrencia tras un episodio psicótico previo es de entre un 30 y un 50%.

Tratamiento antidepresivo en el embarazo

 La psicoterapia puede ser opción adecuada para algunas mujeres con síntomas leves a moderados, y siempre pueden ser útil como parte de un tratamiento con fármacos.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS son fármacos seguros en el embarazo, pero hay que tener en cuenta que los neonatos expuestos a ellos en el tercer trimestre pueden desarrollar complicaciones en el post parto inmediato, tanto por efecto del propio fármaco como por deprivación de este, con distres respiratorio, cianosis, dificultad para alimentarse, vómitos, hipoglucemia, hipotonía, hiperreflexia, temblor, irritabilidad… que suele ser autolimitado

Se ha asociado, sin evidencia suficiente, a la presencia de Hipertensión Pulmonar del Lactante

Paroxetina: Aunque estudios epidemiológicos han mostrado que la paroxetina en el primer trimestre de embarazo podría incrementar el riesgo de malformaciones congénitas, especialmente cardivasculares, la evidencia acumulada sugiere que no hay un riesgo mayor. Sin embargo los datos son conflictivos y hay limitaciones en estudios. El riesgo parece ser dosis dependiente, con dosis mayor de 20.

 Si se ha de comenzar un tratamiento depresivo en gestante en el primer trimestre, la paroxetina no sería de primera elección, salvo que haya habido respuesta previa positiva a la misma Si la madre ya estaba tomando paroxetina al quedar embarazada y ha habido buena respuesta, se debe continuar, especialmente si han fallado otros antidepresivos. Cambiar a otro IRSS sería una opción, pero hay que valorar el riesgo de recaída

Sertralina Los datos disponibles no sugieren un aumento del riesgo de malformaciones. Es asignada como categoría C en la FDA. Se describe un caso de síndrome de retirada en neonato.

Citalopram El uso de citalpram y sus derivados no ha demostrado potencial teratogénico. Al igual que en los demás ISRS, puede presentar sintomatología en el neonato.

Fluoxetina. El uso de la fluoxetina no ha mostrado potencial teratogénico


¿Producen los IRSS hipertension pulmonar persistente?

 Los datos disponibles son conflictivos y limitados, si hay asociación, el riesgo es bajo.

 La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido es una patología rara pero seria, con varias causas, incluida la aspiración de meconio, el tabaco, la obesidad, la cesárea, la prematuridad.. La propia depresión se asocia a un riesgo aumentado de cesárea y parto prematuro. Se ha cuestionado si hay asociación entre la hipertensión pulmonar del neonato y el síndrome comportamental por antidepresivos, pero no se ha confirmado. Los estudios son contradictorios, mostrando ausencia de relación o un riesgo relativo de 2.476, lo cual incrementaría el riesgo a 1-2 por mil. No hay relación con antidepresivos no ISRS

NUEVOS ANTIDEPRESIVOS

• Bupropion Estudios epidemiológicos sobre mujeres expuestas en el primes trimestre no muestran aumento de riesgo de malformación congénita. , espacialmente cardiovascular. 
• Venlafaxina: Categoría C, no estudios controlados en el ser humano y no se ha probado que sea dañino para el feto. Si la paciente se ha estabilizado con el tratamiento, se debe continuar con él 
• Desvenlafaxina. No se revelan efectos teratogénicos en animales, no hay estudios bien controlados en mujeres, salvo los genéricos para IRSS. No se han observado efectos teratogénicos.
•  Mirtazapina Categoría c. No efectos teratogénicos en animales, a 20 veces la dosis recomendada en humanos se ve un incremento en las muertes de los cachorros de rata durante los primeros 3 días de lactancia y disminución del peso al nacer. No se ha encontrado asociación con riesgo de mayor malformación en neonatos. Hay una asociación leve con mayor rango de pretérminos
•  Duloxetina Hay evidencia de teratogenicidad en animales, y no hay estudios controlados en humanos. En el primer trimestre se debe considerar pasar a otro fármaco. . Categoría C 

OTROS ANTIDEPRESIVOS

• Amitriptilina. En animales, a dosis mayores a 8 veces la recomendada en humanos, hay aumento de muerte fetal. Hay varias casos reportados de malformaciones congénitas en niños cuyas madres tomaron tricíclicos, incluyendo afectación de extremidades, aunque no se encuentra asociación. También pueden ocurrir síntomas de deprivación neonatal. Se considera seguro. 
• Nortriptilina No se le ha asignado categoría de la FDA, aunque se han comunicado casos de afectación de extremidades, no se ha hecho asociación. Se ha utilizado como antidepresivo tricíclico de elección en el embarazo por la amplia experiencia de uso y los menores efectos anticolinérgicos. 

¿Deben retirarse los antidepresivos durante el embarazo?

Depende del estado previo de salud mental de la paciente. Los pacientes que no han tenido síntomas o han sido muy leves durante los últimos 6 meses pueden ser candidatas a retirar el tratamiento. Se debe reducir la dosis un 25% cada 1-2 semanas. Se ha de trabajar con paciente y familia para monitorizar los efectos de retirada. 

 Las pacientes no deben discontinuar el tratamiento antidepresivos en caso de depresión recurrente severa, psicosis o trastorno bipolar, intentos previos de suicidio… aunque estén asintomáticas. En estas pacientes, el daño de no tomar antidepresivos será mayor que el de tomarlos

 El riesgo de recaída es alto durante el embarazo. Las pacientes con antecedentes depresivos que interrumpen el tratamiento durante el embarazo tienen un riesgo 5 vedes mayor que aquellas que no lo han interrumpido De las que recaen, el 50% lo hacen durante el primer trimestre, y el 90% al final del 2º trimestre

¿Y si decidimos no tratar?

La depresión y ansiedad no tratada puede poner en peligro al feto y posteriormente al bebé, especialmente por no valorar el peligro de suicidio e infanticidio. El suicidio, y más aún el suicidio ampliado pasan a ser un riesgo real que debemos tener siempre en cuenta en pacientes severamente deprimidas y con factores de riesgo como intentos previos, clínica psicótica o poco soporte sociofamiliar.

Además las mujeres deprimidas tienden a tener peor seguimiento de salud prenatal, nutrirse peor y tomar actitudes poco adecuadas para su embarazo como el consumo de tóxicos. Hay en ellas mayo riesgo de complicaciones como aborto, hipertensión gestacional, preeclampsia y parto pretérmino. Se encuentra también un mayor riesgo de hospitalización del neonato. 

Además la depresión post parto afecta claramente a las habilidades de cuidado maternas y a la capacidad de generar un vínculo con el bebé. Así, niños de madres deprimidas se describen como más irritables y muestran menos expresiones faciales que otros. La depresión además no solo afecta a la habilidad de la madre en la crianza, sino también al modo que percibe al niño y supone una situación claramente conflictiva en todo el sistema familiar. Por no hablar del riesgo aumentado de aparición de clínica psicótica.

Aunque el texto sea algo denso, lo traigo a colación por ver en varias ocasiones que madres gestantes, por miedo a dañar a sus hijos, abandonan bruscamente y sin asesoramiento por parte de sus prescriptor la medicación antidepresiva, produciéndose a veces recaídas muy severas donde se añaden, además de la clínica propia, una afectación de la autopercepción muy intensa: No podré ser buena madre, soy incapaz de criar... 

La depresión culturalmente se sigue viendo como algo punible: Te deprimes porque eres débil, eres blanda, si tuvieses que pelear por la comida no te deprimirías, pon de tu parte para mejorar.... son pensamientos que la persona que sufre una depresión tiene que afrontar día a día. Cuando además eres madre te ves sometida a todo tipo de juicios y opiniones no deseadas que nos cuestionan continuamente. Estando emocionalmente bien es bastante difícil superar estoicamente esta fase, con una depresión severa se hace una tarea titánica. 

En esta situación, privar injustificadamente a una persona de su tratamiento no siempre es la mejor opción y, afortunadamente, la mayoría de los antidepresivos son bastante seguros para su uso durante la gestación. 

La mujer embarazada y deprimida requiere una atención especialmente detallada por parte de su terapeuta, con un seguimiento aún mas estrecho que cualquier otro paciente y una relación entre los profesionales que le atienden: Ginecólogos, Matronas, Médicos de Familia y Psiquiatra.


Añado el vídeo referente al tema: 

Un saludo

DISFUNCIÓN SEXUAL SECUNDARIA A ANTIDEPRESIVOS

Puri estaba triste, y sofocada. Si, sofocada literalmente porque a los 48 años tuvo su última regla y con 49 sudaba la gota gorda en el parking de un iglú. Y claro. Tan joven y tan mona ella, asumir que ya era una "menopáusica" no era fácil. Y peor aún eran esos calores del infierno que le venían en los momentos más inoportunos.

Así que fue a su médico y le dijo que estaba triste, llorosa y sofocada. Y su médico, con muy buen criterio le mandó una pastillita de la felicidad que le quitó los sofocos, el llanto, la tristeza y la alegría.

Porque Puri vive con Antonio, que para ser un cincuentón no está nada mal, que va al gimnasio todas las semanas y que lleva 30 años dándole fiesta en la cama. Y desde que le pusieron la pastillita de la felicidad, duloxetina... ya Antonio como que no le gusta, que no encuentra tiempo para nada, que nunca tiene ganas y... cuando las tiene, su cuerpo no responde. El infierno está más húmedo que ella. Y venga a cremitas, y venga a óvulos, y venga a parches... y nada, ni ganas ni juegos.

Manolo tenía ansiedad, miedo y problemas para enfrentarse a su trabajo de cara al público. Afortunadamente existe la paroxetina, que le quitó todos esos problemas e incluso mejoró su tendencia a ruborizarse ante cualquier cosa. Él está encantado y feliz. Salvo por lo otro. Lo otro era que al principio no tenía ganas, después conseguía sacar las ganas, pero tardaba una eternidad en tener un orgasmo, y finalmente dejó de erectar. Hoy por hoy evita a su señora como antes evitaba a sus clientes, porque claro, su señora está un poco mosqueada y ya piensa que tiene otra.

Los antidepresivos son fármacos estupendos usados adecuadamente (lo cual posiblemente significa usarlos bastante menos de lo que lo hacemos), pero no están libres de efectos secundarios. Uno de ellos es la disfunción sexual. Afectan al deseo, disminuyéndolo, a la excitación, dificultando la erección y la lubricacion, y al orgasmo, retrasándolo o imposibilitándolo.

La presencia de este molesto efecto secundario es distinta según los antidepresivos. Básicamente todos los serotoninérgicos afectan en mayor o menor medida. Algunos, como la paroxetina o el escitalopram más que otros como la sertralina (que también).

¿Qué podemos hacer en estos casos?

La primera opción sería esperar a que se pase. Y esto no suele ser una estrategia efectiva. En el 80% de los casos no desaparece el secundarismo. Bueno, puede que nuestro paciente sea del 20% de los afortunados...

La segunda opción sería reducir la dosis del fármaco o retirarlo. Claro, da miedo que el paciente vuelva a recaer por una retirada prematura. En todo caso, en un número importante de pacientes se produce mejoría con la reducción de la dosis a la mitad.

En tercer lugar, el uso de un antídoto: algunos son otros antidepresivos como bupropion, mirtazapina o buspirona. Incluso el metilfenidato podría ser útil en algunos casos.

Desde luego, se puede añadir un fármaco como viagra o cialis. Pero esto solamente mejoraría la excitabilidad, no el deseo ni el orgasmo.

Algunos facultativos prefieren usar las "vacaciones de fin de semana", dejar el fármaco 48/72 horas antes de tener relaciones sexuales. Parece funcionar bien pero... además de tener que programar la sexualidad (una vez por semana) y renunciar a ella el resto de la vida del paciente, aumenta las posibilidades de incumplimiento del tratamiento.

El cambio a un antidepresivo que no produzca estos efectos si el paciente está bien controlado y tiene un perfil adecuado para el fármaco, podría ser la opción más interesante en algunos pacientes.

Uno de los problemas que tiene el secundarismo en la esfera sexual de los psicofármacos es que el paciente muchas veces no se lo relata de modo espontáneo a su médico, pero sí le cuenta si le produce molestias gástricas, cefaleas... y por otra parte no todos los facultativos se sienten cómodos preguntando sobre relaciones sexuales a sus paciente. Y claro, lo que no se sabe no se diagnostica, y lo que no se diangostica, no se puede tratar.


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Sexting, grooming y la paternidad

Hoy he asistido a la primera sesión del XIII Congreso de sexología. En la primera mesa se ha hablado de Redes Sociales, Internet y Sexología y se han tratado puntos muy interesantes y que creo que los padres hemos de tener en cuenta.

En primer lugar, Lara Castro nos habló las nuevas aplicaciones móviles que cambian tanto las técnicas de seducción como las relaciones sexuales y la pareja.

Martina Gonzáles nos mostró como las redes condicionan la el acceso a la erotización y la educación sexual de los niños, así como la estructura de su auto imagen. La exposición como en un escaparate del cuerpo de niñas preguntando "soy guapa o fea?" Buscando una aceptación en el otro que no encuentran en ella, la sexualización en las redes para ser aceptadas o sentirse válidas, la comparación con grupos imposibles... Y el poco control que tenemos los adultos sobre esa situación.

Nada va a ser más importante para el crecimiento como personas, para la felicidad de nuestros hijos, que un auto concepto adecuado. En nuestra generación eso se condicionaba en parte por el chico que te gustaba o tu popularidad: ahora el niño se expone a followers y haters que no tienen miramientos en destrozarlos.
Por otra parte, existe un movimiento de soporte, de auto aceptación y de apertura a diversidades muy valorable. Queda claro que como padres garantes de la salud mental de nuestros hijos, el control que hemos de hacer de donde acceden ha de ser, al menos, tan intenso en la red como en la calle.

La tercera ponente, Consuelo Jiménez, por si no se nos había helado ya la sangre, nos habló del grooming. Esto es el acercamiento del adulto, haciéndose pasar por menor, a un menor de edad.

El adulto comienza estableciendo un lazo de amistad: se contacta por redes sociales y va seduciendo al menor. Poco a poco va logrando información: cual es tu colegio, cual es el horario de tus padres...
Mediante la seducción hace que el menor se exponga: fotos comprometidas, por ejemplo. Esto no es tan difícil como podemos pensar: generalmente nuestros hijos tienen una sexualidad mucho más despierta de lo que creemos, y las redes sociales son un escaparate para lograr aceptación del modo más fácil: mostrándose guapos, sexys... Al final, si miras la cuenta de Instagram de cualquier niña de 12 años, es un auténtico casting sexual. Así que no es difícil lograr imágenes de un erotismo suficiente como para poder amenazar a una niña o un niño.

Una vez con esto, comienza el ciber acoso.

Muy ilustrativo es este vídeo de Coby Persin , los peligros de las redes sociales. En el muestra a padres de niñas de 10 a 14 años, que están perfectamente confiados de que sus hijas no pueden caer en las redes de un abusador, lo fácil que resulta secuestrar a sus hijas usando la red social. Hay que verlo.

No solo grooming: sextorsion, ciberbulling, geolocalizacion...

¿cuidamos lo suficiente la seguridad en estos temas?
En España:
El 64%de los niños de 11 a 16 años tiene móvil.
El 50% accede a redes sociales y de estos el 90% lo hace a solas.

No parece que lo tengamos controlado.

¿Qué hacer?
Hay que entender que las redes son un medio en el que el niño va a interaccionar con miles de desconocidos. No dejamos a un niño irse sólo de Rave. Nadie nos va a decir que atengamos contra la intimidad de nuestros hijos si queremos saber con quién salen. Pero es que en la red no lo saben ni ellos. La intimidad mal entendida les pone en una situación que muy difícilmente podrán manejar. De hecho, no podemos nosotros.
Como en todo el desarrollo infantil, hay que hacer un correcto balance entre autonomía y seguridad. Darle autonomía a un niño de 8 años para que vaya solo al cole puede ser razonable. Dársela para que vaya conduciendo no.

En principio no veo lógico cosas como que el ordenador esté en el cuarto del niño o que tenga cuentas en redes de la que no tenemos control. Podemos limitar su acceso al móvil y, una vez lo tengan, dejarles claro que vamos a tener un control total sobre el: Snapchat, WhatsApp, Facebook o Instagram. Si tu hijo tiene una cuenta tienes que saberlo y, dependiendo de la edad, tener acceso total a ellas.

Hablar con tus hijos está muy bien y siempre es necesario. Pero recuerda que si un tipo de 40 años quiere acosarle, tiene muchos recursos para hacer que guarde el secreto. La confianza, que es maravillosa, no nos exime del deber como padres de velar por la seguridad de nuestros hijos.

Hay diversas modalidades de software de control parental, incluyendo sobre las redes sociales. Creo que, de usarlo, se le debería informar al niño. No estamos haciendo nada malo y es por su seguridad. Evidentemente en algún momento tratará de saltarse el control: los hijos tienen el deber de enfrentarse a sus padres...

Es un tema complicado: "los amigos tienen todos móvil... Va a ser el raro..." Pero ahí tenemos que ver que valor damos a poder cuidar de la seguridad de los niños.

Un saludo.

No levanto cabeza...

Manolo ya no es lo que era. Él, antes siempre listo, y desde que le dijeron lo del corazón no ha vuelto a tener una erección normal. Y se dice a sí mismo que es por lo de la arritmia, que da mucho miedo, pero lo cierto es que el día antes de que le dijesen el diagnóstico estaba estupendo, y no había cambiando nada salvo que le habían puesto nombre a una dolencia que llevaba años acompañándole.

Pepi está desesperada. No es que eche de menos el sexo, que también. Es que Manolo ya no la mira como antes, ya no le toca, no se dan la mano en el sofá. "Es que no quiero animarte si luego no puedo hacer nada", le dice Manolo. Pero ella cree que, simplemente, ya no gusta a su pareja. Y lo ha intentado todo: Se ha cambiado de imagen, ha ido al gimnasio, se ha comprado lencería... y nada. A sus 42 años empieza a asumir que su vida sexual se acabó.

La disfunción eréctil, que se define como la dificultad para tener una erección, mantenerla hasta finalizar o que esta sea suficiente, en al menos el 75% de las ocasiones, afecta hasta el 19% de la población masculina española. Es decir: casi 2 de cada 10. Esta proporción aumenta con la edad. Sin embargo, no tiene por qué ser la edad una causa de disfunción. Se pueden cumplir muchos años con una sanísima vida sexual

Distintos problemas orgánicos pueden facilitar la aparición: una diabetes mal controlada, hipertensión dislipemia, alteraciones vasculares y síndrome metabólico y, sobre todo, los fármacos usados para tratarlo. También la depresión, la ansiedad y los fármacos que se usan en su tratamiento pueden facilitarla. Por supuesto, el consumo de tóxicos, alcohol, tabaco y otras drogas lo facilitan muchísimo.

Pero con muchísima frecuencia, exista una causa orgánica desencadenante o no, la psique empeora el cuadro: En el caso de antes, Manolo tuvo un diagnóstico menor, que no debería haberle ocasionado ningún problema, pero evidentemente se angustió. El estrés hace que la erección sea mucho más difícil. Si encima le recetaron un beta bloqueante, la erección es aún peor. Desde ese momento cada vez que se acerca a su pareja, Manolo solamente está pensando si "funcionará o no" en vez de centrarse en los estímulos eróticos... y oiga, así no hay manera.

Así que, para evitar la frustración y la sensación de dejar a su chica a medias, deja de mirar a Pepi, deja de tocarla... y Pepi se desespera. Se siente poco querida y poco deseada. Y puede que hasta tenga razón, porque con el agobio que tiene el pobre Manolo ya no le quedan ganas de desear a nadie.
Pepi entonces empieza a presionar, ponerse mona, demandar... y más que se agobia Manolo, prolongando  el cuadro y deteriorando la relación de pareja.

Se juntan varios fenómenos psicológicos: La autoobservación, la presión de resultados, la demanda externa, el preocuparse excesivamente por el placer del otro...

Así que el primer paso sería.... dejar de pensar en ello. Hacer el encuentro sexual menos finalista, no depender de la penetración para disfrutar... mucho más fácil de decir que de hacer. Por eso es recomendable el tratamiento sexológico.

Para el tratamiento hay tanto terapias farmacológicas como psicoterapia, y se puede realizar un tratamiento combinado, que ha demostrado una mayor efectividad. Habría que abordar también, si la hay, la patología somática que esté favoreciendo el cuadro.

En todo caso es una patología que tiene buena resolución con un tratamiento adecuado y que de no tratarse deteriora profundamente la vida de pareja.

vivir con los celos

Vivir con los celos, fundados o no, puede resultar devastador tanto para el celoso como para el “celado”. El uno sufre por la incertidumbre, la imposibilidad de controlarlo todo y el miedo a la pérdida. El otro se asfixia, no logra hacer las cosas bien, va perdiendo cada vez más terreno en pos de “tranquilizar” al otro, hasta que en esta falta de aire descubre su necesidad de escapar.

Cuando hablamos de celos románticos, nos referimos a un sentimiento que surge como consecuencia de un exagerado afán de poseer algo de forma exclusiva y cuya base es la infidelidad real o imaginaria de la persona amada.

Hoy, cada vez más por desgracia, se entiende los celos como una forma de amor: “si no tienes celos es porque no te importa perderme” en vez de verlos como un síntoma de inseguridad y una fuente de sufrimiento perpetuo.

Hasta el punto de que es difícil encontrar una relación sin celos y hemos de hablar de unos “celos normales” y unos “celos patológicos”

Podríamos hablar de celos patológicos con tres características: la ausencia de una causa real desencadenante, la naturaleza extraña de las sospechas y la reacción irracional del sujeto, con una pérdida de control. Tienen una intensidad desproporcionada y producen un sufrimiento intenso e interfieren en la vida cotidiana y deterioran, paradójicamente, la relación que tratan de defender.

Esa es la condena del celoso: Tratando de proteger su relación, va viendo como hace infeliz al otro quien, por otra parte, tratando de complacer al celoso, cada vez siente más deseos de escapar de él.

En el sujeto celoso podemos encontrar una baja autoestima, pérdidas afectivas pasadas, dificultades para relacionarse con los demás, rasgos de dependencia emocional con temor a sentirse abandonado, necesidad excesiva de aprobación. No es capaz de tolerar la incertidumbre en su relación y necesita controlar al otro.

Posiblemente podemos ver una relación de apego con los padres de estilo ansioso, en el que el niño no se ha visto correctamente atendido o ha sido de modo intermitente, teniendo que reclamar continuamente la atención. También tenemos que ver las experiencias emocionales previas del sujeto. Sin embargo, recordemos que una traición previa no justifica un cuadro de celos con una pareja actual. A fin de cuentas, si pensamos que casi el 50% de las personas reconoce haber sido infiel alguna vez, muchos son víctimas de estas infidelidades sin tener por qué desarrollar unos celos patológicos.

El sujeto celoso establecerá conductas de control, comprobación, perderá los límites de la intimidad del otro (mirar el móvil, escuchar llamadas), reaccionará desproporcionadamente ante la posibilidad de la pérdida del otro, culpabilizará, chantajeará... ¿Y el otro? El otro irá cediendo espacio para tranquilizar al celoso, tolerará que le miren el móvil, dejará de salir con sus amistades, volverá directo del trabajo... suponiendo todo eso un refuerzo para la conducta del celoso y, sin embargo, no logrará disminuir su ansiedad porque el celoso jamás logrará tener el control necesario para estar en calma.

¿Qué hacer?

Si los celos están suponiendo un deterioro en la relación de pareja y se pretende que esta perdure, se ha de hacer un trabajo intenso sobre ella. Tanto en terapia individual como de pareja.

Desde la perspectiva cognitivo conductual se tratará de trabajar sobre los pensamientos irracionales del celos ante estímulos concretos: “Aún no ha llegado a casa... eso es que está con otro” , al tiempo que se puede trabajar en técnicas como la exposición progresiva y la prevención de respuesta.

Por parte de la víctima de los celos, se deben establecer claramente los límites de la intimidad de cada uno y evitar reforzar la conducta del celoso cediendo a sus pretensiones de control. Se le debe explicar que, con esto, solamente se logrará la ruptura de la pareja. No se pueden aceptar chantajes como “si no tienes nada que esconder, no debería importante que lea tu móvil” “Si me respetas, no debes hablar con otros” “Si sales así vestida es que vas buscando guerra” Todos tenemos derecho a mantener un espacio privado, que no compartamos con el otro, a hablar con quien consideremos oportuno, a vestirnos como nos apetezca... y no ser por ello acusados de nada.

El ceder terreno en estos temas no hace sino potenciar las conductas del celoso que no por eso van a disminuir. Además producirán en su víctima una pérdida de espacio y de identidad que le harán ser más y más infeliz. Encontrará que, haga lo que haga, el celoso sigue dudando de su pareja y no podrá defenderse de esa situación. Continuar en ese círculo de destrucción por no perder a su pareja no suele valer la pena.

Si pensamos que ambos debemos invertir en pareja y tratar de hacer al otro feliz,en una relación de celos uno invierte todo para que el otro esté calmado... y ninguno es feliz. 

Estigma en la enfermedad mental

Esta entrada no va a gustar. Va a picar, y a mucha gente.

Y surge después de una esclarecedora conversación en redes sociales a costa de un sujeto desconocido que, con unas conductas "poco normalizadas" anda por la ciudad. Desconozco diagnóstico o condición del sujeto. El asunto es que rondaba por ahí buscando a unos perros valorados en varios miles de euros que le habían robado.

Como no dispongo ningún dato del sujeto que me haga pensar que esté incapacitado legalmente para tener un animal de compañía y además parecían estar en bastante buen estado, presupuse que el que se le sustraigan sus mascotas a alguien es algo inadecuado y así lo sostuve. Sin embargo, las respuestas que recibí fueron "si se ve que no está bien..." "si tiene pinta de loco..." y lindezas de ese tipo a las que no le faltaban razón. A mí también me orienta que puede tener alguna patología que desconozco. Sin embargo, trataba de explicar que el hecho de que alguien no se ajuste a la convención social no es justificante para robarle o sustraerle a su perro. Entrando en el debate, traté de explicar lo que supone el estigma a los enfermos mentales... pero al final obtuve un comentario muy ilustrativo: "A este ya están tardando en echarle el cerrojo"

El cerrojo había que echárselo pese a que nadie ha sostenido que haya cometido delito alguno o que haya sido condenado por el mismo. Se le acusa en algún momento, sin saberlo a ciencia cierta ni haber sido juzgado por ello, de haber sustraído una cartera. Y sin haber supuesto altercado público alguno salvo lo antiestético que puede resultar en una ciudad tan bella como la nuestra.

(Esto lo escribo con toda la sorna, pues bella es como pocas, pero ahora mismo estoy viendo fotos de los restos del botellón en la Redonda de Miradores, que parece un auténtico estercolero junto a un parque infantil... y a estos chicos nadie les dice que necesiten que nadie les "eche el cerrojo", porque lo suyo, emborracharse hasta el coma y dejar todos los desperdicios, orgánicos e inorgánicos, en la vía pública, está muy bien visto socialmente)

Que ojo, no digo que no lo cometa, ni que no organice ningún altercado... como no digo que no lo organice mi vecino del segundo, al que aún no conozco, ni la del primero, a la que solamente escucho por el ojo de patio. Porque no tengo ningún dato que  me haga pensar que es más o menos "peligroso" que cualquiera de ellos.

El asunto es que el sujeto ya está socialmente condenado. Supongo que a él le importará bastante poco, pero como yo trabajo con pacientes que sufren enfermedad mental con bastante frecuencia y tiendo a considerar que son sujetos de pleno derecho y dignidad, estas cosas del estigma me sientan bastante mal.



El estigma, es decir, estas ideas que tenemos y que hacen que nuestro comportamiento sea más negativo con un grupo determinado de personas, generalmente personas con una situación de desventaja social, se puede ver en varios contextos:

• Con aquellos que no cumplen unos determinados cánones físicos: Las personas obesas son consideradas menos inteligentes, con menos capacidad de autocontrol, menos higiénicas...
• Con aquellos que pertenecen a grupos sociales determinadas: personas negras, gitanas, inmigrantes...
• Con aquellos con comportamientos que no se ajustan a lo que consideramos normal: Personas con enfermedad mental, personas con enfermedades como el VIH, personas consumidoras de tóxicos...

-Pero vamos....-diréis- está exagerando... Además, los drogadictos se lo buscan, los enfermos mentales son criminales y asustan a la gente... los obesos están obesos por que quieren...

No, no se exagera. En la enfermedad mental el estigma tiene unos costes ocultos para el paciente que impiden muchas veces una integración social y laboral efectiva. Además, la inversión en salud mental es proporcionalmente mucho menor que en patologías somáticas y el acceso a ella viene también sesgada por el propio miedo al estigma. Dejadme que lo desarrolle:

• Integración social y laboral: Los contratadores no quieren tener personas con enfermedad mental trabajando para ellos. No son pocos los que pierden su trabajo después de un primer episodio psicótico o de un cuadro maniaco.
• Por otra parte, podemos presuponer que una persona con enfermedad mental es incapaz de realizar un autocuidado eficiente. Muchos personas con trastorno mental grave cumplen adecuadamente una pauta de medicación con la que yo me perdería tres veces al día, llevan sus casas y sus vidas sin mayor dificultad. Son capaces de cuidarse y de cuidar a otros, y de hecho muchos cuidan a sus mayores. Por supuesto, muchos tienen mascotas sin problemas. 
• Se piensa que la persona con trastorno mental grave no puede tener una opinión propia válida, y se entiende que otros la tomen por ella. En nuestra legislación, afortunadamente, todo el que no esté incapacitado legalmente, está capacitado. Esto no quita que en periodos en los que se requiere un tratamiento se pueda hacer un internamiento involuntario que debe estar respaldado, otra vez, por un juez. Este es por tanto garante del derecho a la libertad del paciente. Afortunadamente. 
• Las relaciones sociales de personas con trastorno metal son más difíciles. No hace falta que monten un altercado o agredan a nadie. Muchas veces se encuentran con que la gente les da de lado. 
• El miedo a ser estigmatizado, finalmente, hace que muchas personas que lo necesitarían no acudan a la consulta de un psiquiatra. Los psiquiatras no solo atendemos a las enfermedades mentales que la gente relaciona con la locura: también trastornos de ansiedad, depresiones, incluso duelos, dificultades de adaptación a circunstancias vitales... 
• Este miedo a ser estigmatizado es tan intenso que el personal sanitario difícilmente acude a la consulta de un psiquiatra que le conozca, mientras que no tienen problema en acudir a la de un cardiólogo o un urólogo. Todos los psiquiatras sabemos bien lo que son las "consultas de pasillo": compañeros que te quieren contar algo sin entrar en la consulta, para que no les vean allí o simplemente para no verse como paciente. Sin embargo, los sanitarios vivimos jornadas de 24 horas, se nos piden objetivos complicados, se nos mueren pacientes, nos encontramos a niños destrozados en urgencias... ¿es tan raro que podamos padecer algún trastorno reactivo a esto? Pues oye, no, no debe ocurrir, porque nadie pide ayuda. 
• Si una persona con trastorno de ansiedad generalizada acude a urgencias con dificultades para respirar, llorosa, muy agobiada, de aparición súbita... lo primero que pensará el facultativo que le atiende es que tiene ansiedad. Difícilmente pensará en que pueda tener un Tromboembolismo pulmonar. Y con este mismo cuadro he tenido pacientes en mi consulta. 
• Si una persona con antecedentes de depresión acude de repente con un gran malestar, cansancio, debilidad, tendencia al llanto, alteraciones en el sueño, ganancia de peso... lo normal es que su facultativo piense que se trata de un nuevo episodio. No pensará que pueda tener un hipotiroidismo... pese a que los síntomas se pueden confundir
• Si un paciente que tuvo depresión hace 5 años, obeso, acude a urgencias desorientado, muy nervioso, vociferante, tambaleándose... pensarán que está agitado porque "es un enfermo mental", no que esté a punto de entrar en un coma hiperosmolar porque es diabético.

Y así puedo seguir páginas y páginas, porque todo son casos reales vividos en consulta. Y no es porque los profesionales que les atienden no sepan hacer su trabajo, que lo saben hacer, muy bien y muy eficientemente. Sino porque los médicos tomamos decisiones muy rápidas con los datos más cercanos que tenemos y más probables estadísticamente y, debido al estigma que la enfermedad mental sufre, la psiquiatría es un dato que en ocasiones pesa mucho más de lo que debería en las decisiones diagnósticas.

Hace un par de años presenté a un congreso una comunicación de esas de "hacer amigos": valorar, en 400 pacientes que acuden a urgencias con una causa que se valora en la entrada como "psiquiátrica". De estos, alrededor de un 90% no tenían tomadas constantes (pese a que está en los protocolos de acogida en urgencias), un 30% no tenían escrito nada en la anamnesis (más allá de "paciente que dice tener ansiedad) y un 60% no tenían nada escrito en la exploración. Únicamente tenían escrito lo que ponía el psiquiatra. Todos los pacientes deben ser adecuadamente triados y evaluados porque la patología psiquiátrica es, muy frecuentemente, somática.

Y es por esto por lo que el estigma en salud mental puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte de una persona. 

Hoy NO tengo ganas de tí...

El deseo sexual hipoactivo es la disfunción sexual más frecuente en el sexo femenino, y posiblemente por la que más se acuda a consultas de sexología.

Para definirla de un modo adecuado, podríamos decir que es "la ausencia o disminución de pensamientos o fantasías sexuales y de interés en iniciar un encuentro sexual, en presencia de adecuados inductores externos del deseo" (Cabello-Santamaría 2007)

A pesar de la definición, lo cierto es que muchas veces los propios investigadores no diferencian entre trastornos del deseo, aversión sexual, trastorno de excitabilidad y la discrepancia sexual. Para que lo tengamos claro:

Aversión sexual: Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos genitales con una pareja sexual. Puede haber deseo, puede haber una buena excitabilidad y haber una conducta completamente aversiva, aunque también un deseo bajo puede acabar conduciendo a una aversión al sexo y al revés.

Trastorno de la excitación sexual: Incapacidad persistente para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación hasta la terminación de la actividad sexual. 

Discrepancia sexual: deseo de distinta frecuencia en las relaciones sexuales. 

¿Parece claro? Pues mejor no os cuento de qué manera lo ha liado el nuevo DSM-V

Por otra parte, tenemos que hablar de los inductores del deseo, que pueden ser internos (fantasías, sueños, el propio sistema hormonal) y externos.. vamos, lo que tenemos al lado. Que si a tu pareja le ves menos atractivo que a Paquirrin... no es que tengas el deseo bajo, es que es normal que no quieras tocarle ni con un puntero láser.

Además, tenemos que ver cómo es el deseo normal en una mujer:

Generalmente, mediado por hormonas y fundamentalmente en el periodo periovulatorio, las mujeres pueden tener un deseo "sin objeto", tener ganas... y punto.

Al iniciar una relación romántica, se establece un deseo más centrado en el objeto, mediado fundamentalmente por la dopamina: Tengo ganas de tí todo el día

Y cuando pasan los años... se puede entrar en un deseo "post excitatorio", en el cual se está sin ganas pero la estimulación adecuada activa el deseo. Si me buscas, me encuentras...

Así que... si, si tu chica al principio tenía ganas todos los días y ahora eres tú el que tiene que intentarlo casi siempre, pero una vez iniciado ella parece encantada... entra dentro de lo normal y no sería un deseo sexual hipoactivo. Es cuestión de trabajárselo más.

¿Qué pasa muchas veces? Pues que la pareja, que ya va viendo que "ella no empieza, pero si le hago arrumacos reacciona", ya solamente toca cuando tiene ganas. Y como ella se da cuenta de que cuando le toca es porque quiere tema, y ella en principio no tiene deseo, acaba evitando el contacto... y esa es la receta perfecta para el fracaso total.

La mayor parte de las quejas sobre el deseo vienen de una relación de pareja que, unas veces por ser conflictivas y otras por, simplemente, haberse acomodado y haber perdido las ganas de compartir intimidad con el otro, han acabado enfriándose. Y es que el otro ya no sabe a pecado. En estos casos, si queremos revitalizar esta relación tenemos que tener en cuenta varias cosas:

• Tratar de mejorar la relación de pareja
• Asegurar un tiempo de ocio compartido: si no hay ocio, si no compartimos cosas que nos emocionen (que aumenten nuestra dopamina), si no tengo tiempo para pasar con mi pareja... no hay lugar para el deseo.
• Facilitar un tiempo para el sexo: Seamos sinceros, el ratito entre que se duermen los niños y tu mujer acaba rendida no llega a 15 minutos. Ese "polvo con calcetines" no siempre deja buen sabor de boca, y hacerlo pensando en las horas que te quedan de sueño es muy, muy triste. El sexo es importante: resérvale tiempo.
• No presionar a la pareja peeeeeero... tampoco alejarse de ella.  Es más, entrar en un proceso de seducción, aumentar el contacto físico no finalista de manera que ella desvincule el contacto al sexo, mostrarse comprensivo... ¿No es fácil? Nadie dijo que lo fuese. Como os dije en el post anterior, se trata de "invertir en pareja"
• Tratar de trabajar las fantasías sexuales. Mucas personas son bastante pobres en sus fantasías, algunas ni siquiera las tienen y, cuando el deseo es bajo, aún menos. Se puede tratar de compartir, usando lecturas, escenas... incluso se puede jugar a cambiar de apariencia o acudir a espectáculos eróticos
• La terapia sexual puede ser muy útil, ayudando a redescubrir sensaciones, aumentar nuestra erotofilia y romper barreras que nos limitan en nuestro desarrollo erótico. 
• Lo que nunca, nunca, nunca, nunca se debe hacer es: presionar, chantajear, amenazar con buscarse a otra, enfadarse... eso no funciona y, si lo hace, facilitará que cada vez se vaya creando, ahora sí, un cuadro de aversión al sexo e incluso de vaginismo. Tenemos que recordar que nuestra pareja no nos "debe" una cuota de servicios sexuales y que los motivos por los que hemos decidido comprometernos en una relación no son exclusivamente de cama. Y que, además, el tener una frecuencia menor de la deseada no nos va a hacer que una infidelidad haga menos daño a nuestra pareja.
  

Por otra parte, también enfermedades crónicas, fármacos o trastornos mentales pueden producir una alteración en el deseo. Incluso la menopausia en muchas mujeres, por la disminución del nivel de andrógenos, puede ser causa de un deseo sexual hipoactivo. En estos casos, además de la terapia sexual, es necesario tratar la causa de origen y un profesional avezado podrá ayudarnos. 

Invertir en pareja

De novios mieles, de casados hieles. Este es el proceso que siguen muchas parejas: un noviazgo lleno de afectos y desafectos e incomunicación al final.  "Se acaba el amor", decimos. El Amor une y desune. Y cuando se acaba el amor buscamos culpables: él, ella, el infiel, el desatento, el dinero... incluso la suegra.

Sin embargo, sabemos que en nuestro medio más del 60% de los matrimonios acaban en divorcio, con el sufrimiento emocional, familiar, social y económico que eso supone. Y no todos pueden ser tan malos, así que parece haber una tendencia natural al desgaste en la relación de pareja, que es de lo que hablaremos en este artículo.

La pareja puede ser origen del mayor sufrimiento mental, y al tiempo puede ser el amortiguador para soportar todo el sufrimiento originado fuera de ella. Y el que sea una cosa u otra depende, en gran medida, de nuestra inversión en pareja.

Y uso el término inversión de un modo absolutamente intencional. Si es algo tan importante y sabemos que de un modo natural va a tender al desgaste: ¿no es lógico invertir en nuestra pareja una parte importante de nuestro esfuerzo? Por otro lado, si no nos planteamos ese esfuerzo: ¿podemos esperar que funcione?

Pongamos un ejemplo empresarial:

Paco decide abrir una tienda de flores. A Paco las flores le han encantado toda la vida y, cuando ha comenzado a cultivarlas, descubre que es su pasión. Así que inicia ilusionado su negocio. 

Al principio disfruta con las gardenias, las azaleas y los jazmines. Pero poco a poco se da cuenta de que las gardenias no huelen y los jazmines ensucian mucho. Se empieza a cansar de echar tantas horas y al final no le renta con lo que tiene que pagar de impuestos. En vez de innovar, trata de pasar un día tras otro con el menor desgaste posible. Pasan los años y, al hacer cuentas, Paco ve que no le salen los números, y decide cerrar la tienda. 

Veámoslo de otro modo:

Paco se casa con Ana. Ana le encanta, sus ojos, su mirada, su voz. Cuando habla con ella puede pasar horas conversando sobre nada. 

Pero pasan los días y las conversaciones son sobre la casa, los gastos. Trata de disfrutar del tiempo con ella pero... casi no hay tiempo entre el trabajo, el gimnasio, la peña de fútbol y los niños. Cada vez hablan menos y discuten más. En vez de innovar en su relación, trata de pasar un día tras otro con los menores roces posibles. Pasan los años y, al hacer cuentas, a Paco no le salen los números y decide divorciarse. 

Por esto en terapia de pareja hablamos de la inversión en pareja: Verlo como el negocio más rentable de nuestra vida: aportar tiempo, emociones, intereses... con el objetivo de, una vez superada la fase del encantamiento, construir una empresa sólida. Desde luego, en tan azarosa tarea, sin realizar una importante inversión, difícilmente voy a lograr beneficios a corto y medio plazo.

En la terapia aprendemos a detectar aquello que el otro hace por mi y he dejado de ver: las sonrisas de la mañana, un buenos días con un tono particular, el quedarse con los niños para que yo pueda dormir la siesta o simplemente el soportar a mi madre el fin de semana. Además a escuchar adecuadamente al otro, dar adecuadamente mensajes, negociar el tiempo, cuidar nuestra autonomía y revalorar el tiempo juntos. Hacer, finalmente, que los intercambios entre los miembros de la pareja sean más positivos que negativos. Hacer que la inversión sea equitativa y rentable.

Así que veamos otra vez la historia de Paco y Ana

Paco comienza su relación con Ana. Enamorado, encantado y cegado por ella. Es una mujer maravillosa. 

Pasan los meses y... bueno, tan maravillosa no es. Tiene sus cosillas. Es cierto que Paco también tiene sus vicios. Y encima a ninguno le gustan los defectos del otro. La cosa se empieza a poner tirante.

Así que Paco, bien asesorado, decide plantear a Ana, mediante un estilo de comunicación asertivo, la necesidad de que exista un ocio compartido y un ocio individual, que ambos aporten y pierdan de un modo similar en la pareja. Antes de eso se ha estado fijando en qué cosas de Ana le siguen pareciendo estupendas, como que siempre le haga cosquillas en la nuca mientras ven la tele o que le deje el lado que le gusta de la cama. Y además, cada vez que detecta algo que le gusta, se lo hace saber: "cielo, me encanta cuando me acaricias la nuca..." 

Además, se da cuenta de lo importante que es poder compartir tiempo útil con Ana, en el que puedan compartir emociones y pasarlo bien. Así está aumentando el refuerzo asociado a su estancia con Ana. 

Paco sabe que hay cosas que a Ana le encantan y a él le dan un poco igual, como ir a bailes de salón. Pero como sabe que el amor es conducta y quiere invertir en su pareja, allí está, como un campeón, todos los viernes. Por otra parte, sabe perfectamente que a Ana el maratón del Señor de los Anillos no le hace ilusión, pero está allí pendiente de Frodo y Gandalf

Evidentemente ya no es como al inicio, que no dejaban de tocarse en todo el día. Pero si hace un balance diario entre costos y beneficios, se da cuenta de que lo que obtiene en la pareja es positivo y que está donde quiere estar.  En definitiva, Paco y Ana han decidido invertir en su relación de pareja, y están logrando sus beneficios. 


En esta historia hemos visto varios elementos: En primer lugar, la fase de encantamiento del amor: todo es hermoso, el otro nos parece maravilloso y no tiene defectos. Es capaz de cubrir todas nuestras necesidades emocionales. En esta fase los intercambios con la pareja están marcados por la secreción de oxitocina que se asocia al apego emocional, dopamina, que actúa sobre el circuito de la recompensa, y vasopresina, que se asocia al sentimiento de posesión. Al mismo tiempo, la serotonina baja y hace que no podamos dejar de pensar en el otro: ¿Cuantas veces al día mira el móvil un enamorado?

En la segunda fase, la del desenmascaramiento, voy viendo al otro como un sujeto distinto a mí y que, por supuesto, no puede culminar todas mis necesidades. Y es que pensábamos que este sujeto cubriría nuestras faltas afectivas, cognitivas, sexuales... eso es mucho pedir para una sola persona. Entonces, claro está, nos llevamos el batacazo, la dopamina baja porque ya no hay tanta recompensa, la oxitocina ya no sube con tanta frecuencia ni intensidad y, afortunadamente, la serotonina sube permitiendo que nos centremos en otras cosas.

Paco entonces ha empezado a hacer una comunicación operativa, inteligente, aprendiendo a que sea efectiva, es decir: escuchar y transmitir adecuadamente los mensajes, hacer que el otro se sienta escuchado y apreciado.
Por otro lado, ha luchado contra el reflejo natural de dejar de apreciar como estímulo aquello a lo que nos acostumbramos: es el agotamiento del estímulo. Si mi pareja me hace todos los días el desayuno, me parece maravilloso los 3 primeros, los 3 siguientes me da igual y si al 10 día no me hace el desayuno, me cabreo porque siento que es su deber. Bien, pues con casi todos los refuerzos positivos que nos da la pareja nos pasa así: nos acostumbramos. Por eso es importante hacer un esfuerzo consciente para darnos cuenta de todo lo que nuestra pareja hace por nosotros.
Pero es que, además, si algo nos gusta de nuestra pareja, hemos de hacérselo saber. Paco ha ido reforzando los gestos de su pareja que le agradaban. Una simple sonrisa cuando alguien nos acaricia, un "me encanta cuando te pones este perfume", hará que nuestra pareja quiera repetir esa actitud. Porque, recordemos, en el fondo le caemos bien y desea hacernos feliz, pero muchas veces no nos damos ni cuenta del modo.

Además, han delimitado un tiempo individual, necesario para el crecimiento personal. No podemos pretender ser el TODO para nuestra pareja, porque entonces él o ella pasarán a ser NADA, tanto para nosotros como para sí mismos: su autoestima pasará por nosotros, sus estímulos, sus refuerzos... y es imposible que seamos capaces de colmar sus necesidades. Fomentaremos la dependencia.

También han valorado la importancia de un tiempo para la pareja, invertirla en ella. Incluso en cosas que en ocasiones no me gustan demasiado. Si existe una cierta equidad, no nos importa pasar un día viendo zapatos si sabemos que próximamente lo pasaremos viendo videojuegos.

En definitiva, si queremos una relación emocional satisfactoria, debemos saber que requiere un esfuerzo por nuestra parte porque, si la dejamos "a su aire", lo normal es que tienda a la monotonía y el desgaste.